یکی از بیماریهای ارثی متابولیک و از گروه اختلالات ارگانیک اسیدمی است. تشخیص زود هنگام، درمان مناسب و رعایت رژیم غذایی اختصاصی میتواند از بسیاری از عوارض این بیماری پیشگیری کند.
توجه: اطلاعات این مقاله جنبه آموزشی دارد و ممکن است برای همه کودکان مبتلا به MMA یکسان نباشد. پزشک متخصص بیماریهای متابولیک و متخصص تغذیه، بهترین برنامه درمانی را بر اساس شرایط هر بیمار تعیین میکنند.
متیل مالونیک اسیدمی (MMA) چیست؟
متیل مالونیک اسیدمی (MMA) یکی از اختلالات ارثی متابولیسم اسیدهای آلی (Organic Acidemia) است. افراد مبتلا به این بیماری در تجزیه برخی اسیدهای آمینه و اسیدهای چرب موجود در مواد غذایی با مشکل مواجه میشوند. در نتیجه، متیل مالونیک اسید و برخی مواد سمی در بدن تجمع پیدا میکنند و باعث بروز علائم مختلف میشوند.
علت ایجاد متیل مالونیک اسیدمی چیست؟
پروتئینهای موجود در مواد غذایی پس از هضم به اسیدهای آمینه تبدیل میشوند. سپس آنزیمهای اختصاصی این اسیدهای آمینه را برای تولید انرژی و انجام فعالیتهای طبیعی بدن پردازش میکنند. همچنین چربیهای غذایی نیز به اسیدهای چرب تبدیل میشوند و تحت تأثیر آنزیمهای ویژه قرار میگیرند.
در بیماران مبتلا به MMA، یکی از این آنزیمها بهدرستی عمل نمیکند یا بهطور کامل وجود ندارد. به همین دلیل، بدن نمیتواند برخی اسیدهای آمینه و اسیدهای چرب را بهطور طبیعی تجزیه کند. این اختلال باعث افزایش متیل مالونیک اسید، گلایسین و سایر ترکیبات سمی در خون و ادرار میشود.
انواع متیل مالونیک اسیدمی
انواع مختلفی دارد که شدت بیماری و پاسخ به درمان در آنها متفاوت است. برخی از انواع بیماری به درمان با ویتامین B12 (هیدروکسیکوبالامین یا سیانوکوبالامین) پاسخ میدهند. مهمترین آنها عبارتاند از:
- نقص کوبالامین A (cblA)
- نقص کوبالامین B (cblB)
برخی دیگر به درمان با ویتامین B12 پاسخ نمیدهند، از جمله:
- Mut0
- Mut−
در این بیماران، فعالیت آنزیم Methylmalonyl-CoA Mutase (MCM) وجود ندارد یا بسیار کاهش یافته است. نوع دیگری از این بیماری نیز به صورت متیل مالونیک اسیدمی همراه با هموسیستینوری دیده میشود.
کدام اسیدهای آمینه در MMA دچار اختلال میشوند؟
چهار اسید آمینه زیر در بیماران مبتلا به متیل مالونیک اسیدمی بهدرستی متابولیزه نمیشوند:
- ایزولوسین (Isoleucine)
- والین (Valine)
- متیونین (Methionine)
- ترئونین (Threonine)
این اسیدهای آمینه در تمام غذاهای حاوی پروتئین وجود دارند. مقدار آن ها در گوشت، مرغ، ماهی، تخم مرغ و لبنیات بیشتر و در غلات، حبوبات، میوهها و سبزیجات کمتر است.
علت ژنتیکی بیماری MMA
ژنها مسئول ساخت آنزیمهای بدن هستند. در بیماران مبتلا به متیل مالونیک اسیدمی، هر دو نسخه ژن مربوطه دچار تغییر (جهش) شدهاند. به همین دلیل، آنزیم مورد نیاز ساخته نمیشود یا عملکرد طبیعی ندارد. در نتیجه، متابولیسم برخی اسیدهای آمینه و اسیدهای چرب مختل میشود.
اگر متیل مالونیک اسیدمی درمان نشود چه اتفاقی میافتد؟
شدت بیماری در کودکان مختلف یکسان نیست. برخی نوزادان در روزهای نخست زندگی علائم بیماری را نشان میدهند، اما در برخی دیگر علائم ممکن است ماه ها یا حتی سالها بعد ظاهر شود. در مواردی نیز فرد تا مدتها بدون علامت باقی میماند. یکی از مهمترین مشکلات بیماران، بروز بحران متابولیک (Metabolic Crisis) است. این وضعیت یک اورژانس پزشکی محسوب میشود و به درمان فوری نیاز دارد.
علائم بحران متابولیک
- کاهش اشتها
- استفراغ
- خوابآلودگی
- ضعف شدید
- کاهش تون عضلانی
- بیحالی
مهمترین یافتههای آزمایشگاهی
- افزایش متیل مالونیک اسید خون و ادرار
- افزایش گلایسین
- اسیدوز متابولیک
- افزایش آمونیاک خون
- افزایش پروپیونیک اسید
- وجود کتون در ادرار
- کاهش پلاکت
- کاهش گلبول سفید
- کمخونی
عوارض بحران متابولیک
در صورت درمان نشدن، بحران متابولیک میتواند باعث بروز مشکلات زیر شود:
- تشنج
- مشکلات تنفسی
- سکته مغزی
- کما
- مرگ
علل بروز بحران متابولیک
عوامل مختلفی میتوانند باعث شروع بحران متابولیک در بیماران مبتلا شوند. مهم ترین این عوامل عبارتاند از:
- مصرف بیش از حد پروتئین
- ابتلا به بیماری یا عفونت
- گرسنگی طولانیمدت
- جراحی و سایر شرایط استرسزا برای بدن
بین حملات بحران متابولیک، بسیاری از کودکان وضعیت مناسبی دارند؛ با این حال، برخی بیماران حتی در فاصله بین حملات نیز علائم بیماری را نشان میدهند. در مقابل، گروهی از مبتلایان ممکن است هرگز دچار بحران متابولیک نشوند، اما عوارض بلندمدت بیماری را تجربه کنند.
عوارض بلندمدت متیل مالونیک اسیدمی
در صورت کنترل نشدن بیماری، ممکن است عوارض زیر در برخی بیماران مشاهده شود:
- اختلال یادگیری یا عقبماندگی ذهنی
- تأخیر در رشد
- اختلال در راه رفتن و مهارتهای حرکتی
- کاهش انعطافپذیری عضلات
- حرکات غیرارادی
- پوکی استخوان (استئوپروز)
- نارسایی یا ازکارافتادگی کلیه
- بزرگی کبد
- راشهای پوستی
اگر درمان مناسب انجام نشود، آسیبهای مغزی و عصبی میتوانند دائمی باشند و در موارد شدید حتی جان بیمار را تهدید کنند.
با درمان مناسب چه اتفاقی میافتد؟
تشخیص زودهنگام و شروع سریع درمان، نقش بسیار مهمی در پیشگیری از عوارض بیماری دارد. بسیاری از کودکانی که پیش از بروز بحران متابولیک تحت درمان قرار میگیرند، رشد و کیفیت زندگی مطلوبی خواهند داشت.
کودکانی که به درمان با ویتامین B12 پاسخ میدهند، در صورت پیگیری منظم درمان معمولاً رشد طبیعیتری را تجربه میکنند. با این حال، اگر درمان پس از بروز علائم آغاز شود، احتمال بروز مشکلات یادگیری، اختلالات عصبی یا نارسایی کلیه در برخی بیماران همچنان وجود دارد.
درمان متیل مالونیک اسیدمی (MMA)
درمان این بیماری با همکاری پزشک متخصص بیماریهای متابولیک، متخصص کودکان و متخصص تغذیه انجام میشود. هدف اصلی درمان، جلوگیری از تجمع مواد سمی و پیشگیری از بحران متابولیک است.
۱. درمان دارویی
برای بیمارانی که به ویتامین B12 پاسخ میدهند، پزشک معمولاً تزریق هیدروکسی کوبالامین یا سیانوکوبالامین را تجویز میکند. تزریق ویتامین B12 میتواند از بروز بسیاری از علائم بیماری جلوگیری کند. به طور تقریبی:
- حدود ۹۰ درصد بیماران مبتلا به نقص cblA به درمان پاسخ میدهند.
- حدود ۴۰ درصد بیماران مبتلا به نقص cblB از این درمان سود میبرند.
در برخی موارد، پزشک برای بررسی میزان پاسخ بیمار، درمان با ویتامین B12 را بهصورت آزمایشی آغاز میکند.
۲. مصرف ال-کارنیتین (L-Carnitine)
در صورت نیاز، پزشک ممکن است مصرف L-Carnitine را نیز توصیه کند. ال-کارنیتین مادهای طبیعی به تولید انرژی کمک میکند و دفع برخی ترکیبات سمی را از بدن افزایش میدهد. در برخی بیماران نیز پزشک آنتی بیوتیک خوراکی تجویز میکند تا تولید متیل مالونیک اسید در روده کاهش یابد.
توجه: هیچ دارویی را بدون نظر پزشک مصرف یا قطع نکنید.
۳. درمان بحران متابولیک
بحران متابولیک یک وضعیت اورژانسی است و بیمار باید هرچه سریعتر در بیمارستان بستری شود. هنگام درمان، ممکن است اقدامات زیر انجام شود:
- تزریق سرم حاوی گلوکز
- تزریق بیکربنات برای اصلاح اسیدوز متابولیک
- اصلاح کمآبی بدن
- کنترل آمونیاک خون
- پایش دقیق وضعیت متابولیک بیمار
تزریق گلوکز از تجزیه پروتئینها و چربیهای ذخیرهشده بدن جلوگیری میکند و احتمال تشدید بحران را کاهش میدهد.
۴. رژیم غذایی کمپروتئین
رژیم غذایی یکی از مهمترین بخشهای درمان MMA است. متخصص تغذیه برنامهای طراحی میکند که مقدار اسیدهای آمینه زیر را محدود کند:
- ایزولوسین
- والین
- متیونین
- ترئونین
بخش عمده انرژی روزانه مورد نیاز بدن از کربوهیدراتها تأمین میشود؛ مانند:
- نان
- برنج
- ماکارونی
- غلات
- میوهها
- سبزیجات
رعایت این برنامه غذایی به کاهش احتمال بروز بحران متابولیک کمک میکند.
غذاهایی که باید محدود شوند
مصرف مواد غذایی زیر معمولاً باید محدود شود:
- شیر و فرآوردههای لبنی
- گوشت قرمز
- مرغ
- ماهی
- تخممرغ
- حبوبات
- مغزها مانند بادام، گردو و پسته
البته حذف کامل پروتئین توصیه نمیشود، زیرا بدن کودک برای رشد طبیعی به مقدار مشخصی پروتئین نیاز دارد. متخصص تغذیه مقدار مجاز مصرف را تعیین میکند.
شیر خشکهای طبی و غذاهای کم پروتئین
علاوه بر رژیم غذایی کم پروتئین، بسیاری از کودکان مبتلا به متیل مالونیک اسیدمی (MMA) به شیر خشکهای طبی و فرآوردههای غذایی ویژه نیاز دارند. این فرآوردههای تخصصی، مقدار پروتئین را کنترل میکنند و در عین حال مواد مغذی مورد نیاز برای رشد کودک را تأمین میکنند. متخصص تغذیه و پزشک معالج، نوع شیر خشک و مقدار مصرف آن را بر اساس سن، وزن، وضعیت رشد و نتایج آزمایشهای کودک تعیین میکنند. امروزه غذاهای طبی کم پروتئین مانند آرد، ماکارونی، برنج و برخی فرآوردههای غذایی مخصوص نیز برای بیماران مبتلا به MMA تولید میشوند. متخصص تغذیه نحوه استفاده از این مواد غذایی را در برنامه روزانه کودک آموزش خواهد داد.
انجام آزمایشهای منظم
پیگیری دورهای وضعیت بیمار، بخش مهمی از درمان MMA است. براساس شرایط بیمار، پزشک انجام آزمایشهای دورهای خون و ادرار را برای بررسی وضعیت متابولیک بیمار توصیه کند. نتایج آزمایشها به تنظیم رژیم غذایی، مقدار داروها و ارزیابی روند درمان کمک میکنند. در بسیاری از بیماران، بررسی کتون ادرار نیز اهمیت دارد. افزایش کتونها میتواند یکی از نخستین نشانههای شروع بحران متابولیک باشد.
هنگام بیماری چه باید کرد؟
حتی یک سرماخوردگی ساده نیز میتواند در کودکان مبتلا به متیل مالونیک اسیدمی باعث شروع بحران متابولیک شود. چنانچه هر یک از علائم زیر مشاهده شد، باید در اسرع وقت با پزشک تماس بگیرید:
- کاهش اشتها
- تب
- استفراغ
- اسهال
- عفونت
- بیحالی
- هر علامت غیرعادی دیگر
طی دوران بیماری معمولاً مصرف مایعات و کربوهیدراتها باید افزایش یابد تا بدن برای تأمین انرژی، پروتئینها و چربیهای ذخیرهشده را تجزیه نکند. برخی بیماران در این شرایط به بستری شدن و دریافت درمانهای بیمارستانی نیاز پیدا میکنند.
آیا پیوند کبد یا کلیه مؤثر است؟
گاهی، پزشک ممکن است پیوند کبد، پیوند کلیه یا پیوند هم زمان هر دو عضو را پیشنهاد کند. با این حال، پیوند عضو برای همه بیماران مناسب نیست و خطرات خاص خود را دارد. تصمیم گیری درباره این روش درمانی باید پس از بررسی کامل شرایط بیمار و مشورت با پزشک متخصص انجام شود.
وراثت متیل مالونیک اسیدمی
این یک بیماری اتوزومال مغلوب (Autosomal Recessive) است و در دختران و پسران به یک میزان دیده میشود. هر فرد دو نسخه از ژن مربوط به این بیماری را از والدین خود دریافت میکند. در بیماران مبتلا، هر دو نسخه ژن دچار تغییر (جهش) شدهاند.
اغلب والدین از نظر بالینی سالم هستند، اما هر کدام یک نسخه معیوب از ژن را حمل میکنند. به این افراد ناقل گفته میشود. اگر هر دو والد ناقل باشند، در هر بارداری:
- ۲۵ درصد احتمال تولد فرزند مبتلا
- ۵۰ درصد احتمال تولد فرزند ناقل
- ۲۵ درصد احتمال تولد فرزند سالم
احتمالها به این صورت است. مشاوره ژنتیک میتواند اطلاعات ارزشمندی درباره احتمال تکرار بیماری در بارداریهای بعدی در اختیار خانواده قرار دهد.
آیا آزمایش ژنتیک امکانپذیر است؟
بله. آزمایش ژنتیک یا DNA Test میتواند تغییرات ژنی ایجاد کننده بیماری را شناسایی کند. این آزمایش در موارد زیر کاربرد دارد:
- تأیید تشخیص بیماری
- شناسایی ناقلان
- تشخیص پیش از تولد
- بررسی سایر اعضای خانواده
پزشک متخصص یا مشاور ژنتیک درباره ضرورت انجام این آزمایش تصمیم گیری خواهد کرد.
آیا تشخیص پیش از تولد امکان دارد؟
بله. در صورت وجود سابقه تولد کودک مبتلا به MMA در خانواده وجود داشته باشد، میتوان در بارداریهای بعدی از روشهای تشخیص پیش از تولد استفاده کرد. نمونه مورد نیاز معمولاً از طریق:
- آمنیوسنتز (Amniocentesis)
- نمونهبرداری از پرزهای جفتی (CVS)
تهیه میشود. در برخی موارد، آزمایشهای آنزیمی نیز برای تشخیص بیماری در جنین کاربرد دارند.
آیا سایر اعضای خانواده باید بررسی شوند؟
برادران و خواهران کودک مبتلا که هیچ علامتی ندارند، معمولاً احتمال کمی برای ابتلا دارند؛ با این حال، پزشک ممکن است انجام برخی آزمایشها را توصیه کند. همچنین خواهران، برادران و بستگان والدین ممکن است ناقل بیماری باشند. اطلاع از وضعیت ناقل بودن، بهویژه هنگام برنامه ریزی برای فرزندآوری، اهمیت زیادی دارد.
شیوع متیل مالونیک اسیدمی
شیوع متیل مالونیک اسیدمی در ایالات متحده آمریکا حدود یک مورد در هر ۴۸ هزار تولد گزارش شده است.
متیل مالونیک اسیدمی در تمام نژادها و کشورهای جهان مشاهده میشود. با این حال، در کشورهایی که ازدواج فامیلی شیوع بیشتری دارد، از جمله ایران، احتمال بروز بیماریهای اتوزومال مغلوب مانند MMA بیشتر است.
نامهای دیگر متیل مالونیک اسیدمی
بسته به نوع بیماری، ممکن است از نامهای زیر نیز استفاده شود:
انواع غیرپاسخدهنده به ویتامین B12
- Methylmalonic Aciduria
- Mut0
- Mut−
- Methylmalonyl-CoA Mutase Deficiency
- MCM Deficiency
نوع های پاسخدهنده به ویتامین B12
- cblA
- cblB
- Adenosylcobalamin Deficiency
انواع همراه با هموسیستینوری
- cblC
- cblD
جمعبندی
این یک بیماری متابولیک ارثی است که در صورت تشخیص زودهنگام و درمان مناسب، میتوان بسیاری از عوارض آن را کنترل کرد. رعایت رژیم غذایی، مصرف داروهای تجویزشده، انجام آزمایشهای منظم و پیگیری مداوم توسط پزشک متخصص و متخصص تغذیه، نقش مهمی در حفظ سلامت و کیفیت زندگی بیماران دارد.
کلمات کلیدی (کلیدواژه ها): متیل مالونیک اسیدمی, Methylmalonic Acidemia, MMA, بیماری متیل مالونیک اسیدمی, علائم متیل مالونیک اسیدمی, درمان متیل مالونیک اسیدمی, رژیم غذایی متیل مالونیک اسیدمی, رژیم غذایی MMA, بیماری متابولیک ارثی, اختلالات متابولیک, بیماری ارگانیک اسیدمی, اسیدمی آلی, بحران متابولیک, متیل مالونیک اسید, ویتامین B12, هیدروکسی کوبالامین, ال کارنیتین, L-Carnitine, آمونیاک خون, اسیدوز متابولیک, کتون ادرار, آزمایش ژنتیک, تشخیص قبل از تولد, آمینوسنتز, CVS, وراثت اتوزومال مغلوب, پزشک متابولیک, متخصص تغذیه, بیماریهای متابولیک کودکان
۱۰ تیر ۱۳۹۸ | ۰۱ ژوئیه ۲۰۱۹